• 現金のお客様は薄いグレーの枠内、ローンのお客様は濃いグレーの枠内も入力して送って下さい。
  • 現金のお客様は納車前に１０万円～２０万円をご入金していただいています。

  • 弊社振込先：千葉信用金庫 誉田（ホンダ）支店 普通218937 （有）オートショップトミザワ

  • ローンのお客様には後日、信販会社の申込書をお送り致します。
  • バイク登録には住民票が必要ですのでご用意ください。（３ヶ月以内のもの）

氏名: 　フリガナ (全角カタカナ)
郵便番号:
住所:

TEL: 　携帯電話: （または昼間連絡取れる電話番号）
電子メール:

性別: 男性 女性

生年月日（和暦）: 年 月 日

職業:

勤務先:
郵便番号：
住所：
勤務先TEL: 勤続年数: 年

住居: 自己所有 家族所有 社宅官舎 賃貸マンション 借家
公団公営 寮 その他
居住年数: 年 配偶者: 有 無

メーカー:

コードNo./車名:

ボディーカラー

頭金: 円 　（現金のお客様は内金）　　　　　支払回数:

ボーナス払い: 有 無 　　金額: （1回当たり）

ボーナス加算月: 6月 7月 8月 12月 1月
（夏・冬２ヶ所にチェック）

自賠責の保険期間（軽二輪のみ） １年　 ２年　 ３年　 ４年　 ５年

任意保険: 加入 　 加入しない

盗難保険: 加入 加入しない

配送方法:

メモ欄