• 現金のお客様は薄いグレーの枠内、ローンのお客様は濃いグレーの枠内も入力して送って下さい。

  • 現金のお客様は納車前に10万円~20万円をご入金していただいています。

  • 弊社振込先:千葉信用金庫 誉田(ホンダ)支店 普通218937 有限会社オートショップトミザワ
                       千葉銀行 中央支店 普通4340026 有限会社オートショップトミザワ


  • ローンのお客様には後日、信販会社の申込書をお送り致します。

  • バイク登録には住民票が必要ですのでご用意ください。(3ヶ月以内のもの)


氏名:  フリガナ (全角カタカナ)
郵便番号:
住所:

TEL:  携帯電話: (または昼間連絡取れる電話番号)
電子メール:

性別: 男性 女性

生年月日(和暦):

職業:

勤務先:
郵便番号:
住所:

勤務先TEL: 勤続年数:

住居: 自己所有 家族所有 社宅官舎 賃貸マンション 借家
公団公営 その他
居住年数: 配偶者:

メーカー:

コードNo./車名:

ボディーカラー

頭金:  (現金のお客様は内金)     支払回数:

ボーナス払い: 無   金額: (1回当たり)

ボーナス加算月: 6月 7月 8月 12月 1月
(夏・冬2ヶ所にチェック)

自賠責の保険期間(軽二輪のみ) 1年  2年  3年  4年  5年

任意保険: 加入   加入しない

盗難保険: 加入 加入しない

配送方法:

メモ欄